Stomia

Krok 1: Dane Osobowe

Imię:

Nazwisko:

Pełny Adres:

Kod Pocztowy:

Miejscowość:

Telefon:

E-mail:

Numer / Kod Wniosku:

PESEL:

Wiek:

Poniżej 18 lat Powyżej 18 lat

W.01.02 - Sprzęt stomijny W.02.02 - Akcesoria/Kosmetyki

W.01.01 - Sprzęt stomijny W.02.01 - Akcesoria/Kosmetyki

Wybierz typ stomii:

Posiadam orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności

Wybierz Krotność:

Liczba Miesięcy Realizacji Wniosku:

Całkowity Limit Refundacji (NFZ): 0.00 zł

Wykorzystany Limit NFZ (z koszyka): 0.00 zł

Dostępny Limit NFZ: 0.00 zł

Dopłata Klienta (w tym 20%/10% i nadwyżka): 0.00 zł

Wybierz Kod Refundacji (Krok 2) i Typ Stomii (Krok 3), aby wyświetlić produkty.

Nazwa	Cena NFZ (Limit)	Ilość	Wartość Limitowa	Dopłata	Usuń

Całkowita Kwota Do Zapłaty (Dopłata Klienta): 0.00 zł